CHỨNGTHỰC:
 
Số chứng thực.........., quyển số ..........TP/CC-SCC/HĐGD.
 
TM. UBND xã (cấp xã, thị trấn)

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
 

Ghi chú:

-  Ghi thông tin về người từ chối nhận tài sản thừa kế như sau:

Họ và tên:......................................................

Sinh ngày:........./......../................

Giấy chứng minh nhân dân/ hộ chiếu số:................................................

cấp ngày......./......./........tại ..........................................................................

Quốc tịch (đối với người nước ngoài): ........................................................

Địa chỉ liên hệ: ............................................................................................

(2) Ghi hình thức thừa kế như sau:

2.1. Trường hợp thừa kế theo di chúc thì ghi: di chúc 

2.2. Trường hợp thừa kế theo pháp luật thì ghi: pháp luật

(3) Chọn một trong các trường hợp sau đây:         

- Người từ chối nhận tài sản thừa kế đã đọc Văn bản từ chối nhận tài sản thừa kế, đồng ý tất cả các nội dung ghi trong Văn bản và ký vào Văn bản này trước sự có mặt của tôi.

- Người từ chối nhận tài sản thừa kế đã đọc Văn bản từ chối nhận tài sản thừa kế, đồng ý tất cả các nội dung ghi trong Văn bản và ký, điểm chỉ vào Văn bản này trước sự có mặt của tôi.